Riesgo grupal, riesgo individual y Covid-19
La aplicación de los avances científicos de la psicología a la práctica profesional no es tan rápida y ágil como debería ser ya que así,mejoraría sus resultados.
Los psicólogos ‘babyboomers’ conocimos ese problema, de gran interés en los años 80 del siglo pasado, concretado en el “debate nomotético versus idiográfico”. Los psicólogos de mi generación (¿adivinen cual?) pensamos con frecuencia en este tema al que se le conoce, también, como el ‘debate clínico versus actuarial’.
Hace ahora casi 70 años (en 1953) C. Kluckhohn y Ch. Murray, dos figuras históricas de la Psicología de la Personalidad, sintetizaron el problema de modo elocuente a través de la siguiente frase:
“Todo humano es (a) cómo todos los demás humanos, (b) como algunos otros humanos, y (c) como ningún otro humano.”
A los psicólogos ‘millenials’ (los PIR y los psicólogos sanitarios son un buen ejemplo de esa generación, pero no son los únicos) parece preocuparles poco ese problema. Al menos eso se desprende de su ausencia en sus publicaciones y debates. Sin embargo, los profesionales actuales, sean de la generación que sean (los PIR, los sanitarios, los educativos, los de las organizaciones y recursos humanos, y, por supuesto, también los forenses y jurídicos) deberían tenerlo presente porque influye significativamente en su actividad cotidiana.
Las discusiones entre científicos, políticos, periodistas y otros profesionales –también entre los ciudadanos de a pie—provocadas por las decisiones dirigidas a frenar la pandemia del COVID-19, ofrecen una oportunidad de ver el problema objeto de este post en toda su panorámica. Las decisiones aplicadas a los individuos, basadas en datos de grupo, son malentendidas e, incluso, rechazadas. También permite ver otra faceta de las decisiones que se toman en la gestión de la pandemia. La más importante ha llevado a paralizar prácticamente el planeta y se han adoptado medidas como la distancia social que, basadas en el comportamiento de las personas, son aparentemente inocuas, o menos graves, que las de la propia infección. Aún así, por lo que vemos, también tienen consecuencias negativas y bastante dramáticas.
Yo no soy epidemiólogo, ni experto en virus, ni médico de UCI, ni nada que se le parezca. Soy psicólogo, pero mi especialidad me ha llevado a pensar sistemáticamente en problemas de esa naturaleza. El entorno de la pandemia me ha recordado el ‘debate nomotético versus idiográfico’ anunciado antes. Probablemente, a los especialistas en estadística y a los sociólogos les recordará el problema de las tendencias estadísticas y la realidad individual de los sucesos. Ese debate es una versión de la clásica discusión entre el grupo y el individuo, el suceso único y la norma de grupo, lo grupal y lo clínico.
Los problemas que siguen sin respuesta, como el relacionado con ese debate, son como los “ojos del Guadiana”: aparecen y desaparecen. Esos “ojos” –para asombro de quienes lo desconocen—son un mismo rio, en cuyo curso el agua aparece y desaparece. Es el mismo rio, aunque no lo parezca.
Ojos del Guadiana (en 2013, a su paso por Villarrubia de Los Ojos, Ciudad Real)
La realidad actual de la pandemia por covid-19 nos sitúa ante una versión del ‘debate nomotético versus idiográfico’ y frente a sus efectos en la gestión de la prevención del contagio.
Ese nuevo virus, en el plano epidemiológico y patogénico, tan desconocido por sus efectos, infecta a todos los humanos (y parece que también a algunos otros mamíferos). No obstante, algunos humanos que entran en contacto con el virus se infectan y son más víctima de sus consecuencias que otros humanos (ancianos, adolescentes, pacientes con historias de problemas inmunitarios y/o respiratorios, etc…). También parece haber excepciones a sus efectos, así como efectos letales en determinados individuos
¿A qué clínico le sorprenderá esa realidad? A ninguno.
Esta versión epidemiológica del debate nomotético versus idiográfico se traduce en (a) la probabilidad de grupo (R) de infectarse y (b) la probabilidad individual de infectarse, que está en el núcleo del plan de la prevención de la pandemia.
¿Cómo se gestiona a nivel de salud pública esta infección generalizada?
Siguiendo la primera norma basada en la evidencia:
“Este virus infecta a todos los seres humanos.”
A pesar de las dificultades de obtener datos de gran calidad, como ha destacado Ricardo Baeza-Yates en un artículo muy recomendable –especialmente para los psicólogos—(Datos de Calidad y el Corona Virus, 2020) de esa evidencia (esencia de la perspectiva nomotética o de grupo) no hay duda. Pero los sanitarios que atienden uno a uno a sus pacientes, y que tienen que tomar decisiones idiográficas, es decir, individuales (aislarlos en sus domicilios, ingresarlos en las UVI, etc…) se enfrentan con la otra visión del mismo problema.
Cuando se discute al respecto, se suele enfocar el tema desde una perspectiva teórica o metodológica, más que desde una perspectiva profesional. En la primera ganan los argumentos nomotéticos (grupales) y en la segunda los idiográficos (individuales). Quiero ocuparme de las consecuencias, en el plano profesional, del pronóstico (por tanto, del futuro) de los efectos del debate nomotético versus idiográfico y para ello necesito introducir ahora un término nuevo: el riesgo.
La diferencia entre riesgos grupales e individuales complica la actividad de los profesionales, quienes deben tomar decisiones porque es su principal función en la sociedad en la que vivimos. A la dificultad de trasladar el conocimiento nomotético (general) al idiográfico (individual) en la toma de decisiones –que compete directamente al profesional—se une el problema del pronóstico, del riesgo futuro como consecuencia de sus decisiones. Los profesionales están preparados para tomar decisiones dentro de su especialidad –para ello se han entrenado y formado—pero son humanos y la mente de los humanos maneja mal el tema de los riesgos.
Según G. Gigerenzer (Risk Savyy, 2014) los humanos somos “analfabetos para el lenguaje del riesgo.”
Lamentablemente, un número significativo de profesionales también lo son, pero deberían alfabetizarse con una cierta urgencia. Ese analfabetismo es tan paradójico como anacrónico, ya que vivimos en la que se ha reconocido como la “sociedad del riesgo” (U. Beck, 1982). Ese analfabetismo añade dificultad a la traducción de los conocimientos nomotéticos (epidemiologia de la infección) a la práctica idiográfica (clínica de la infección).
Cuando se habla del pronóstico y del futuro se suele pensar en clave determinista sobre lo que va a pasar. La mente de los humanos prefiere –y está diseñada para—trabajar con certezas a hacerlo con probabilidades. Por eso nos apoyamos en modelos causales generales (nomotéticos) o particulares (idiográficos) cuando analizamos las cosas humanas.
Al hilo de la actualidad, decimos que si alguien estuvo en contacto con el Covid-19, se infectará y enfermará. Y si no se infectó (por la razón que sea, generalmente porque no recibió una dosis elevada o no lo hizo durante bastante tiempo) no enfermará. Este es el argumento general o nomotético.
Pero el hecho es que la respuesta de las personas a la infección es variable y puede provocar: (1) ausencia de infección, (2) infección asintomática, (3) enfermedad leve, (4) enfermedad grave, (5) muerte. Y todas esas opciones, además, pueden manifestarse a diferentes niveles (riesgos). Por tanto, los pronósticos causales se tornan probabilísticos. Al aplicar ciertas variables moderadoras o moduladoras, el futuro causal se transforma en un futuro probabilístico: es el “riesgo de…”.
El riesgo se suele estimar a partir de técnicas estadísticas grupales, así que los riesgos de infectarse asintomáticamente, levemente, gravemente y el riesgo letal – que se conocen gracias a los estudios epidemiológicos—son estimaciones que se aplican a los grupos, no a los individuos. Pero para gestionarlas en las situaciones concretas es necesario trasladarlas al individuo, a cada individuo en un momento y escenario concreto, y estimar qué le puede pasar si entra en contacto con el virus. Y es aquí donde se expresan las nuevas dificultades, los nuevos retos para el profesional. Es un ejemplo perfecto del debate nomotético versus idiográfico, pero en clave pronóstica: qué riesgo tiene de contagiarse o enfermar una persona que tenga contacto con el virus.
La descripción anterior hace referencia al caso general y frecuente de un sanitario delante de su paciente, pero se puede generalizar a cualquiera otro profesional (incluso cualquier persona) que tenga que tomar decisiones similares.
En estos momentos de confinamiento, los ciudadanos están llamados a comportarse en clave de riesgo (llevar mascarilla y guantes, mantener la distancia de seguridad, etc..). Todas las decisiones contemplan la posibilidad de infección, y, por tanto, afectan a las conductas de cada individuo. Los políticos y los responsables de la gestión pública, así como otros operadores (jefes de obra, entrenadores, rectores, etc…) deben adoptar decisiones que incluyen una estimación directa y consciente, o indirecta, de lo que puede pasar con el contagio si su decisión es X en lugar de Y. Pero es raro que piensen en clave de riesgo probabilístico de infección. Lo habitual es pensar en clave de “todo o nada”.
La investigación psicológica sobre cómo tomamos decisiones los humanos con respecto al futuro, sobre el riesgo de que suceda X o Y, revela que incluso los profesionales tienen dificultades para traducir el conocimiento basado en estimaciones de riesgo grupal al riesgo de individual. Nuestras mentes ancestrales están “mal diseñadas” para manejar probabilidades y estimar el riesgo.
Quienes estudian el proceso de toma de decisiones han averiguado que, a la hora de decantarse por alguna opción, los humanos se sirven de dos estrategias distintas:
1.- Su intuición, o sus creencias más o menos fundamentadas –como lo haría Hommer Simpson o la señorita Fletcher.
2.- El análisis racional lógico y ordenado basado en un conocimiento riguroso y actualizado –como lo haría el Dr. Spock o Sheldon Cooper.
En ambos casos la inclusión de la probabilidad y el riesgo en la formulación de la decisión se suele omitir:
“Si hay/hago A, pasará B”
cuando, en realidad, atendiendo al argumento probabilístico, debería ser:
“Si es probable que haya/haga A, entonces es probable que pase B.”
Naturalmente, las probabilidades pueden ser muy bajas, bajas, moderadas, elevadas o muy elevadas. Pienso que esta formulación de las consecuencias puede contribuir a que las decisiones sean más fáciles y adecuadas según la situación.
Para concluir, quisiera traer a colación una entrevista que resume el mensaje esencial de este post.
En los días previos a la declaración del estado de alarma en España y el consiguiente confinamiento (en la semana del 9 al 15 de marzo) tuve ocasión de escuchar por la radio una entrevista que un periodista le hizo a un epidemiólogo. Al periodista le conocía porque trabaja en una emisora que escucho con cierta frecuencia. Desconocía al epidemiólogo y no recuerdo su nombre, pero sí lo que dijo. Me impresionó, me ayudó a sobrellevar este confinamiento y también a estar más tranquilo. Por la forma en la que hablaba me recordó al Dr. Spock y a Sheldon Cooper.
La entrevista transcurrió del siguiente modo (transcribo de forma aproximada, pero soy fiel al mensaje):
“Entrevistador: Dr. ¿cómo ve esta pandemia?
Epidemiólogo: Bien, se sabe lo que pasará.
Entrevistador: ¿Que pasará? ¿Hay que estar tan preocupados como parece?
Epidemiólogo: Todos nos contagiaremos, nos afectará a todos.
Entrevistador: Así que es normal que estemos preocupados. ¿Va a ser un desastre? ¿Va ha haber tantos muertos como auguran los peores pronósticos?
Epidemiólogo: Si, claro, es lo que pasará.
Entrevistador: No diga esas cosas Dr. que la audiencia se asustará y tendrá miedo, incluso pánico.
Epidemiólogo: Pero es lo que pasará. En la situación actual carecemos de test para identificar a los contagiados. Tampoco tenemos tratamiento etiológico, ni vacunas. Por tanto, desconocemos quién está infectado y quién no. Excepto en los casos en los que la infección provoque enfermedad, que ésta haya debutado, tenga un curso de afectación grave en la persona que la está sufriendo y al final, si no tiene el tratamiento sintomático adecuado, e incluso – en algunos casos—con el tratamiento sintomático, muchas de ellas morirán por efecto del COVID-19. Sabemos que eso pasará, a pesar de lo mucho que desconocemos sobre este coronavirus y sus efectos.
Entrevistador: Entonces, ¿hay que tener miedo por lo peligroso que es?
Epidemiólogo: No, no hay que tener miedo.
Entrevistador: No lo entiendo. ¿Qué quiere decir, Dr.?
Epidemiólogo: Es verdad que la probabilidad de morir del coronavirus hoy en España es elevada, pero esto solo es un referente estadístico, epidemiológico. La probabilidad de que alguien escogido al azar en España hoy muera de coronavirus es muy, muy baja.
Entrevistador: Sigo sin entender nada, ¿es peligroso o no?
Epidemiólogo. Se lo voy a explicar de otro modo. ¿Cuántos años tiene usted? ¿Ha sufrido alguna enfermedad respiratoria grave crónica? ¿Tiene el sistema inmunológico (por la razón que sea) debilitado?
Entrevistador: Tengo 43 años y no me pasa nada de lo que me pregunta. Estoy sano.
Epidemiólogo: Déjeme que le haga una pregunta ahora. ¿Ha pensado, en algún momento, que podría usted morir de gripe en los próximos tres años?
Entrevistador: No, no he pensado en eso, pero si lo pienso diría que es muy poco probable.
Epidemiólogo: Entonces preste atención: la probabilidad que se muera usted de COVID-19 en los próximos 3 años es solamente un poquito más alta que la de morir por gripe. Imagínese que si el riesgo de morir por COVID-19 no aumentara nada la probabilidad de morir, en su caso, la ratio seria 1. Con el efecto del COVID-19 aumentaría un punto en el cuarto decimal: sería 1,0001. Por tanto, no tenga miedo, es muy poco probable que muera usted de COVID-19. Es casi seguro que se infectará, pero es muy poco probable que desarrolle la enfermedad en su grado más elevado y muera por el impacto de ese virus.”
Posteriormente vi reforzada esa perspectiva en otros medios. El artículo, publicado en La Vanguardia (14.4.2020) y firmado por Josep Corbella –un destacado periodista experto en divulgación científica—es un ejemplo.
Sin embargo, la mayoría de las noticias que circulan por ahí subrayan que el riesgo de morir de COVID-19 es muy elevado. Desgraciadamente, las numerosas muertes que ha provocado (casi 23.000 personas en estas 6 últimas semanas en España) refuerzan esa tendencia. Aún así, el riesgo individual es muy bajo.
Paradojas de las estimaciones de riesgo grupal e individual.
A modo de conclusión, me gustaría reforzar una idea sobre los problemas que plantea la traducción del conocimiento científico general (nomotético) a la practica profesional individual (idiográfica). En especial con respecto a la faceta pronóstica de cualquier decisión profesional.
La mejora de las decisiones profesionales debe incluir un entrenamiento particular en el proceso de toma de decisiones. No basta una formación continua en los avances y conocimientos de la disciplina, sino que es necesario mejorar las habilidades para tomar decisiones vinculadas a los pronósticos. Las mejoras en los niveles de alfabetización con respecto al lenguaje del riesgo, incrementará la eficiencia y el rigor de su actividad. En la medida en que el riesgo sea mejor gestionado profesionalmente, la brecha entre lo general (nomotético) y lo particular (idiográfico) se reducirá sustancialmente.
